Desde meados de janeiro, ANS inclui exame no rol de cobertura para beneficiários em todo o Brasil. Saiba quem tem direito, onde fazer e como solicitar reembolso da Vivest
Desde meados de janeiro, os planos de saúde são obrigados a incluir testes rápidos para o diagnóstico de covid-19 na cobertura de todos os beneficiários dos planos de saúde no Brasil. A decisão consta da Resolução Normativa 478/22, aprovada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em reunião extraordinária de diretoria no dia 19 de janeiro passado, quando a cobertura entrou imediatamente em vigor.
Nada mais justo diante do cenário que aprofunda a pandemia de coronavírus com a variante ômicron, mais contagiosa e preocupante, junto com o surto da gripe H3N2. De acordo com a ANS, o teste agora obrigatório para beneficiários de planos de saúde tem cobertura “com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência nos casos em que houver indicação médica, para pacientes com Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respitória Aguda Grave (SRAG), quando os sintomas estiverem na janela ótima de utilização, ou seja, entre o 1º e o 7° dia de início dos sintomas”.
O teste rápido obrigatório nas coberturas pode ser feito em laboratórios, Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e demais estabelecimentos de saúde, não podendo ser realizado em farmácias. Segundo a agência, “os testes rápidos são mais acessíveis e fornecem resultados mais rapidamente que o RT-PCR. Assim, o teste de antígeno pode ampliar a detecção e acelerar o isolamento, levando a uma redução da disseminação da doença e, por consequência, a uma diminuição da sobrecarga dos serviços laboratoriais”.
Quem tem direito ao teste rápido
De acordo com a Resolução, o teste deve ser coberto para beneficiários nos casos em que houver indicação médica, ou seja, uma solicitação de médico para pacientes sintomáticos, com pelo menos dois sintomas gripais, entre o 1º e o 7º dias desde o início desses sintomas, com critérios de inclusão já definidos pelo chamado Grupo I.
GRUPO I (critérios de inclusão)
1 – Pacientes com Síndrome Gripal (SG): indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos.
• No caso de crianças: além dos itens anteriores considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.
• No caso de idosos: devem-se considerar também critérios específicos de agravamento como desmaios, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e falta de apetite.
2 – Pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): indivíduo com síndrome gripal que apresente desconforto respiratório, pressão persistente no tórax, saturação de oxigênio menor que 95% e coloração azulada dos lábios ou rosto.
• No caso de crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e falta de apetite.
Quem não tem direito
GRUPO II (critérios de exclusão)
Não têm direito ao teste rápido com cobertura do plano:
• Indivíduos assintomáticos (sem sintoma) de caso confirmado;
• Indivíduos com até 24 meses de idade;
• Indivíduos que tenham realizado, há menos de 30 dias, RT-PCR ou teste rápido para detecção de antígeno para SARS-CoV-2 cujo resultado tenha sido positivo;
• Indivíduos cuja prescrição tenha finalidade de rastreamento da doença, retorno ao trabalho, controle de cura ou suspensão de isolamento.
Cobertura do Plano
Com a Resolução, os planos de saúde devem informar e divulgar aos beneficiários sobre a ampla cobertura do teste que abrange todos os tipos de planos, incluindo os mais básicos ambulatoriais, quanto os hospitalares ou de referência. Também não há necessidade de o paciente pedir autorização com antecedência à operadora. Assim, se o paciente chegar a uma rede credenciada com o pedido médico e fizer o exame, a rede credenciada pedirá a autorização para o plano, que deverá responder de forma imediata.
Onde fazer o teste rápido
Os exames devem ser feitos na rede credenciada ou referenciada do respectivo plano, no entanto, a operadora poderá optar para que sejam realizados em determinados laboratórios, desde que informe e divulgue previamente aos beneficiários.
Apesar da cobertura obrigatória, o local para a realização do teste rápido depende do que está previsto no contrato dos planos. Se o contrato é de livre escolha, o beneficiário poderá fazer em qualquer estabelecimento e solicitar o reembolso nos termos previstos no contrato. No caso de optar por fazer em estabelecimentos da rede credenciada, a autorização, que deve ser imediata, é suficiente.
Em caso de negativa de algum laboratório em fazer o exame, o beneficiário deverá entrar em contato com a operadora para que indique quais os locais credenciados estão fazendo, evitandos transtornos desnecessários.
Vivest orienta sobre reembolso
Pela Resolução 478/22, a cobertura do exame é obrigatória, no entanto é preciso observar o que está previsto no contrato de cada beneficiário em relação ao reembolso. No caso específico da Vivest, consta em seu site orientação para reembolso.
Antes, alerta que o crescimento significativo da demanda por testes rápidos no país causou um desabastecimento de insumos entre fornecedores para a realização do exame, o que vem afetando grande parte dos laboratórios: “A rede credenciada da Vivest também está sofrendo o impacto desse desabastecimento e, como alternativa, a Vivest orienta os beneficiários que se encaixam nos critérios de cobertura definidos pela ANS, caso encontrem testes em laboratórios que estão fora de nossa rede de cobertura, que realizem o teste e solicitem reembolso posteriormente”.
Os documentos necessários para solicitação de reembolso:
1 – Nota fiscal comprovadamente quitada, com nome da organização que realizou o teste, endereço e CNPJ.
2 – Descrição do teste, quantidade e valor.
3 – Pedido médico para exame, contendo um dos critérios de cobertura definidos pela ANS.
Bom ler sobre a política de reembolso de cada plano para saber como deve ser feito o envio da documentação.
Quaisquer dúvidas, basta entrar em contato com a Central de Relacionamento da Vivest pelos telefones 0800 012 7173 ou (11) 3065 3000 ou pelos outros canais de atendimento: e-mail ([email protected]) ou chat (www.vivest.com.br).
Por Lílian Parise, com informações da Secretaria Geral